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寶貴的一堂課

左圖是一位四歳左右的小朋友,一年前因為前牙嚴重奶瓶性齲齒,在局部麻醉下前牙四顆做乳牙根管治療,並做白色牙套予以膺復。前來求診主要是因為小朋友在學校和其他孩童玩溜滑梯時,不慎撞到其他孩童的頭,結果白色牙套掉了下來。( 圖一 ) 家長似乎很nice,一直說不好意思,他們家的小朋友很調皮 ,把門牙撞斷了,⋯ 不像有些保母或安親班的老師帶來的,一開始劈頭就是〝是不是醫師沒有把假牙黏好才會掉下來”,把責任推得一乾二淨………。我請助理幫孩童照了一張X光片,發現剩下的齒質非常少,牙冠又短,拔除這顆牙齒並不過分,況且牙齒一拔掉,就不會有失敗率的問題; 萬一”逞英雄”,貿然將白色牙套黏上去,那天又掉了,家長來興師問罪,可真有理說不清。 腦中閃過健保局責問台大加護病房的死亡率為什麼比其他院所高? 柯P 回答,要降低死亡率還不簡單,太爛的cases不要收就好了。 同樣的,要降低根管治療的失敗率/假牙的失敗率,太爛的cases 建議拔掉就沒事了。不過這樣對家長和孩童不公平,他們是如此的相信您,將牙齒的命運和美麗的笑容交到您的手中,怎麼可以如此便宜行事。 想起恩師 前台大齒顎矯正科 張心涪 主任常在上課的時候説,”當您對於治療計畫有遲疑時,設想患者是您的親人,您會如何處理?” 思考再三,決定將牙齒留下來,The Buck stops here. 通常只要治療計畫決定,治療很快就結束了,只是成效如何令人有點忐忑不安。 很幸運的,經過了約一年半的觀察,之前斷裂的白色牙套依舊完好如初,有了這個成功的案例的經驗,後來又陸陸續續接了幾個類似殘留牙冠很短的案例,治療也都非常的成功,讓我們對於前牙的保存更具信心。 説實在,應該感謝這位小朋友幫我們上了寶貴的一課,讓我們在乳牙的保存開拓了ㄧ片新的境界。

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看圖説故事

有許多家長一直有個迷思,以為奶瓶性蛀牙是由於吸奶瓶所造成。其實奶瓶性蛀牙真正的原因是牙齒長時間和食物接觸所造成。 牙齒長時間的和食物接觸,最主要可分成三種類型: 一,牙齒泡在母奶或牛奶裏面,這就是俗稱的奶瓶性蛀牙,現在學界已不用此名詞,改以兒童早期蛀牙(early childhood caries ) 取代,以正其名。 二,牙齒泡在飯泥裏面。這類型的孩童通常有含飯的習慣,或吃一頓飯吃很久。 三,牙齒泡在餅乾,糖果裏。這類型的孩童多發生隔代教養或職業婦女的家庭裏。因為爸媽實在太忙,疏於照顧孩童,常以糖果搪塞所造成。 左圖是一個三歲左右前來看診的孩童,一看就是奶瓶性蛀牙(兒童早期蛀牙)第二類型,從圖還可以看到許多的食糜在臉頰裏。就如同猴子會將食物藏在口腔內頰側的囊袋中,很多孩童也有類似的行為。只是原本的花生、核桃⋯被餅乾,糖果,飯泥取代,孩童的乳牙隨之崩解。 所幸,隨著年紀增長,這種food pouching (藏食物在臉頰)的行為會慢慢消失。

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高蛀牙危險的孩童

那些是高蛀牙危險的孩童? 這個問題牽涉到很多的層面,根據一些在期刊和一些演講所看到的,聽到的,由家庭,飲食行為和牙齒結構本身來談。若孩童有以下的狀況,就應多注意一下。 家庭方面: 1.隔代教養的孩童比較容易會蛀牙。 2.單親家庭的孩童比較會蛀牙。 3.社經地位較低的孩童。 4.高齡才得子的媽媽的小孩比較會蛀牙。 (1,2,3,其實是同一個問題,都是由於家長或照顧者因工作太忙或者因口腔衛教的知識不足,而造成孩童的蛀牙。而4.則是由於家長的過度的寵愛和疏忽而害了孩童。) 飲食行為方面: 1.夜間喝奶和抱奶瓶睡覺的孩童。 2.含飯或吃飯吃很久的孩童。 3.喜歡吃零食的孩童。 4.不喜歡刷牙和用牙線的孩童。 (1,2 地是同一個問題,都是因為牙齒長時間和食物接觸所造成的蛀牙。) 牙齒結構方面: 1.遺傳。 2.先天性牙齒結構的問題。比如礦化不全的牙齒,先天就是比較容易蛀牙。 3.齒溝太深或解剖構造異常。齒溝太深可經由漏隙封填的治療,減少蛀牙的發生率。

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白色牙套 white crown, Nusmile, Zicronia

當乳牙蛀牙比較大,難以用樹脂或銀粉填補,或者是已經做過根管治療的牙齒,一般醫師會建議做牙冠予以復形,除了可增強牙齒的結構,並恢復咀嚼的功能。 早期的牙套只有一種,不銹鋼牙齒,或稱銀牙 ( silve cap, SSC ). 其堅固耐用,在牙科的歷史攸久,但有些家長或孩童嫌其不夠美觀。隨著生活品質的提高,和科技的進步,家長對美觀的要求也越來越高,現在已經有白色的不銹鋼牙套 ( white crowns ),以滿足家長或孩童特別的需求。故名思義,白色不銹鋼牙套其內襯還是有一個完整的不銹鋼牙套,只是在實驗室中外加一個樹脂的外冠。強度依舊,但變得更美觀。 2014 以後,Nusmile 公司又出一糸列二氧化鋯(Zirconia)的全瓷冠牙套,色澤更美,更接近自然牙齒,但其長度只有一種選擇,不像前一代的(Nusmile Crown)在前牙區有分 short 和 standard. 在臨床上的操作, 它會比傳統的不銹鋼牙套複雜一點,但都可在一個療程內完成。等麻薬退了,約一個小時,孩童就可正常的飲食。換牙的時候,白色牙套會伴隨自然牙一起脫落.

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再談舒眠牙醫

最近很多家長詢問有關 舒眠牙醫/舒眠麻醉 方面的問題。其實舒眠牙醫在國外已經行之有多,面對年紀比較小的孩童,比較緊張, 無法配合的小朋友,或者是容易緊張或對看牙恐懼的青少年,成年人,醫師會建議在舒眠麻醉的情況下來完成牙科的治療。 舒眠麻醉是用靜脈注射的方式給患者鎮靜類的藥物,讓患者進入深沈的睡眠狀態,以利牙科治療的進行。在治療其間還是必須給局部麻醉的藥物,一則可以減少出血的情況,維持操作區視野乾淨;一則可以降低患者的不舒適感,減少鎮靜藥物的使用。 面對無法合作或無法溝通的幼童,進行牙科治療其實對醫師和護理人員是一個相當大的挑戰。通常醫師會建議用束縛帶或舒眠麻醉來輔助治療。之前在媒體上常可以看到因事前的溝通不足,束縛帶的使用造成醫病關係的緊張。其實,束縛帶的使用是不得不的選擇,是兩權相害取其輕下的選擇. 在沒有束縛帶的情形下,勉強治療,治療效果不佳,治療的時間可能拖得更久,孩童也容易因此而受傷。雖然用了束縛帶,治療期間孩童還是會哭哭啼啼,但相較而言,孩童是比較安全的。 以筆者的經驗, 其實不太喜歡用束縛帶. 遇到可以理解的家長,看著他們滿心愧疚,滿心期盼的望著孩子接受辛苦的治療,會質疑到底是不是做錯事, 難道沒有更好的選擇?  若遇到無法諒解的家長則把醫護人員看成是儈子手,趁火打劫的屠夫。 拜醫學進步之賜,現在有舒眠麻醉可以幫助治療,在國內可能礙於觀念和費用,尚未普及。一般家長最在意的是風險的問題。筆者不諱言有風險的存在( 就算用束縛帶治療,也有其風險存在)。但可曾說因畏懼麻醉的風險而拒絕肓腸炎的手術,或畏懼麻醉的風險拒絕心臟繞道手術/心臟支架手術,或畏懼鎮靜藥物的風險,拒絕腦波,MRT 的檢查 或 腸/胃 內視鏡的檢查?  牙科的治療並不會比這些手術或理學檢查來得簡單,而其風險為何在此被單獨放大, 著實令人不解。其實,這是觀念的問題。 以筆者的觀察,在無法合作孩童的牙科治療裏,舒眠麻醉在未來會伴演著越來越重要的角色,這是一個必然的趨勢。十年後,有一天回過頭來或許會發現, 用束縛帶來幫助不合作或無法合作的孩童做牙科治療是多麼熱血的一件事。

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