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Tag Archives: 大安區
我們的牙科材料
隨著人事成本的逐年提高，水、電上漲，醫療器材上漲，房租上漲，但醫療的給付卻沒有增加，反而點值逐年下修，醫界一片哀嚎；原本許多常用的，可信任的原廠藥，逐漸退出台灣市場，取而代之的是台廠藥，雖然衛生署宣稱他們都是合法的藥，成效一樣，但只有站在第一線的醫事人員如人飲水冷暖自知。 沒有藥可開，沒有材料可用，這引起許多家長的憂心，最近常有家長打電話來詢問我們牙科使用的材料為何？ 基本上我們的牙科材料以 美、日、德 的大廠為主，大體上沿用在 台大醫院 / 長庚醫院 兒童牙科使用的材料（ 可能已經習慣了，也很順手 ），另外再加進一些在國外的期刋上評價不錯，和臨床效果不錯的材料。我們的牙材大致如下： Composite resin ( 複合樹脂 )：3M,USA Flowable resin ( 流動性樹脂)：3M,USA Braces ( 矯正器 )：3M, Brazil Sealant ( 溝隙封填劑 ）：Helioseal，Ivoclar Vivadent Inc,USA F Varnish（氟漆）：Diraphate,Germany F gel ( 氟膠 ) ：APF ,Canada … Continue reading
乳牙斷裂的牙科處理
乳牙撞斷有幾種情形 ，有的只斷在牙冠（crown fracture），有的斷在牙根（root fracture），有的斷面橫跨牙冠-牙根（crown-root fracture）。通常，最容易撞斷的牙齒，是位在前面的門牙。 早期，乳牙門牙外傷若僅剩一些牙冠和牙根時，受限於當時的材料和技術（當時只有樹脂牙套，strip crown )，很多情況是需要拔除，若是小朋友離永久齒萌發還有一段時間，醫師可能會建議使用假牙（kiddy denture) 來恢復牙齒的功能和美觀。 隨著科技的進步，現在有白色的不銹鋼牙套 ( aesthetic veneer crown )和全瓷冠牙套（ zirconia crown )來膺復這類嚴重破損的牙齒。（如左圖所示） 若乳牙斷裂後殘留的齒質比較多，我們會盡量回復牙齒原來的形態；若是剩下的齒質比較少，我們會將牙齒做短一點，損失一些美觀，但可減少來自側方的剪力，避免牙套脫落。 我們希望能夠盡量保存乳牙還有其周圍的骨質，直到乳牙自然脫落為止。
奶瓶性蛀牙的治療
記得多年前有一次在國外聽演講，有一位兒童牙科醫師show了一個全口奶瓶性蛀牙的患者的治療；有許多牙齒，以我在台灣所受的醫學訓練，認為是可以保留下來的牙齒，可是主講者將其全部都拔除，這令我相當的振撼。當時對他治療計劃提出我的疑問，他回答 ： he can’t afford 2nd treatment ( 他無法負擔的起因治療失敗, 再次治療的醫療支出 )。 當時我還年輕， 似懂非懂 ，後來才慢慢的了解，在美國阿拉馬巴馬州（ 美國南方的棉花田區 ），一位孩童為了安排全身麻醉的全口的奶瓶性蛀牙治療，可能要等兩三個月的時間，家長需陪著小孩於前一天開五小時的車 到伯明罕干市的阿拉巴馬州立醫院住院，然後於隔日治療. 治療的費用，單自費就要十多萬台幣，若是沒有醫療保險（美國人很多是沒有加入醫療保險的 ），則費用動輒三、四十萬。那些條件不好的牙齒，不是不能留，而是萬一失敗了 ( 比如因牙冠太短牙冠脫落，或根管治療失敗 ） ，患者可能找不到醫師願意幫他做治療 ；再者, 患者可能沒有那麼多的時間和預算安排第二次的治療。主講者說：”而且，萬一因治療有瑕疵而有醫療訴訟的問題（大部分的醫師可能不想遇到這方面的問題 )，那就更麻煩了”。 所以，將可能有問題的牙齒拔除，變成了醫師和病患家屬間的最大公約數。 回想台灣的兒童牙科醫師，之所以能為患者保留下許許多多原本外國醫師覺得要拔掉的牙齒，並不是我們的技術比較好 ，而是台灣的醫療費用相對較便宜，患者可以承擔再次治療的費用；還有台灣的患者比較有人情味（ 雖然現在越來越淡薄了），比較信任醫師，因此醫師也願意冒著可能失敗的風險，盡量保留牙齒，只是這樣的光景不知道還能維持多久。 （ 圖示 為一位全口奶瓶性蛀牙的孩童，在鎮靜麻醉下全口治療的治療前、治療後對照 ）
磨牙症和遺傳
之前有一位小孩因為全口奶瓶性蛀牙前來求診，小朋友的蛀牙非常嚴重，連最不容易蛀牙的下顎前牙區都蛀了；看了一下全口的X光片，有八顆牙齒必須拔除，有八顆要做不锈鋼牙套；由於患者非常的緊張，而要做的工程又很浩大，因此建議在舒眠鎮靜下一次完成。 治療排在隔周，完成後患者回診也都無異狀，但是，兩個月後左上犬齒的不銹鋼牙套鬆脫，我們將牙套清乾淨後重新黏了上去，並囑咐不要讓小孩吃太硬的東西⋯⋯，雖然我知道這對一個三歲的小孩幫助不大。 兩個月過了，同一顆牙套又掉了下來。家長並沒有指責是否治療有失當的情形，因為治療之前就已經告知牙齒的條件不是很好，我們只能試著儘量保留他的牙齒。畢竟多留下一顆牙總是比拔掉好，況且剩下的牙齒真的不多。 雖然牙齒條件不好，但不銹鋼牙套會如此常掉的並不多見，第一個想到的是磨牙症（Bruxism),因為患者在睡覺時磨牙的力量和時間是一般正常咀嚼的好幾倍，在千鎚百鍊之下，牙套自然容易鬆脫；甚至，有的不銹鋼牙套都磨穿，滴水穿石大概就是這原理。 一提到磨牙症，家長一切的困惑似乎豁然開來。原來孩童的父親牙齒也不好，又有磨牙症，之前做了很多假牙也常因為磨牙的原因鬆脫，造成日常生活很多的困擾。至此話題一聊開，又是一串的家族看牙醫史⋯⋯。 至於為何磨牙症在治療前為何沒有注意到？磨牙症的患者通常會在牙齒的高點或接觸點留下如鏡子般的磨損平面，但是，這孩童的蛀牙實在太嚴重了，八顆後牙全都蛀了，而且還蛀很嚴重（有兩顆需要拔除），所以留下的線索並不足以判斷患者是否有磨牙症。 至於經常脫落的那一顆不銹鋼牙套，我們幫他換一顆新的，包覆較長的牙套，並且加強黏著的效果⋯⋯，我們能做的也只能”盡人事，聽天命” 。
乳牙壞死變色的處置
乳牙因早期蛀牙或意外撞擊造成牙髓壞死，容易導致乳牙顔色變深（變灰，變藍或變黑）。 早期的治療方式是在前牙上局部麻醉葯後，將involved 的牙齒做根管治療，然後以樹脂牙套予以膺復。 不過由於樹脂牙套的厚度和樹脂本身對於光線的通透性，在顔色的遮蔽性並不好。特別是在齒頸部（靠近牙齦處）特別明顯。於是我們嘗試用Zicronia ( 二氧化鋯 ) 來解決此問題。Zicronia 的硬度比乳牙還硬，而且擁有像牙齒一般的色澤，為X光不透性，因此在處理顔色的遮蔽和大範圍的齒質尚失㑹比傳統的樹脂牙套強上許多.
再談舒眠牙醫
最近很多家長詢問有關 舒眠牙醫/舒眠麻醉 方面的問題。其實舒眠牙醫在國外已經行之有多，面對年紀比較小的孩童，比較緊張， 無法配合的小朋友，或者是容易緊張或對看牙恐懼的青少年，成年人，醫師會建議在舒眠麻醉的情況下來完成牙科的治療。 舒眠麻醉是用靜脈注射的方式給患者鎮靜類的藥物，讓患者進入深沈的睡眠狀態，以利牙科治療的進行。在治療其間還是必須給局部麻醉的藥物，一則可以減少出血的情況，維持操作區視野乾淨；一則可以降低患者的不舒適感，減少鎮靜藥物的使用。 面對無法合作或無法溝通的幼童，進行牙科治療其實對醫師和護理人員是一個相當大的挑戰。通常醫師會建議用束縛帶或舒眠麻醉來輔助治療。之前在媒體上常可以看到因事前的溝通不足，束縛帶的使用造成醫病關係的緊張。其實，束縛帶的使用是不得不的選擇，是兩權相害取其輕下的選擇. 在沒有束縛帶的情形下，勉強治療，治療效果不佳，治療的時間可能拖得更久，孩童也容易因此而受傷。雖然用了束縛帶，治療期間孩童還是會哭哭啼啼，但相較而言，孩童是比較安全的。 以筆者的經驗, 其實不太喜歡用束縛帶. 遇到可以理解的家長，看著他們滿心愧疚，滿心期盼的望著孩子接受辛苦的治療，會質疑到底是不是做錯事, 難道沒有更好的選擇? 若遇到無法諒解的家長則把醫護人員看成是儈子手，趁火打劫的屠夫。 拜醫學進步之賜，現在有舒眠麻醉可以幫助治療，在國內可能礙於觀念和費用，尚未普及。一般家長最在意的是風險的問題。筆者不諱言有風險的存在（ 就算用束縛帶治療，也有其風險存在)。但可曾說因畏懼麻醉的風險而拒絕肓腸炎的手術，或畏懼麻醉的風險拒絕心臟繞道手術/心臟支架手術，或畏懼鎮靜藥物的風險，拒絕腦波，MRT 的檢查 或 腸/胃 內視鏡的檢查? 牙科的治療並不會比這些手術或理學檢查來得簡單，而其風險為何在此被單獨放大, 著實令人不解。其實，這是觀念的問題。 以筆者的觀察，在無法合作孩童的牙科治療裏，舒眠麻醉在未來會伴演著越來越重要的角色，這是一個必然的趨勢。十年後，有一天回過頭來或許會發現, 用束縛帶來幫助不合作或無法合作的孩童做牙科治療是多麼熱血的一件事。
兒童牙線的使用 Dental Floss
什麼時候開始使用牙線？一般人都以為大人才需要使用牙線，其實這是一個錯誤的觀念。 孩童也需要使用牙線，至於什麼時間開始使用則因人而異，因為有的小朋友門牙剛長出來牙縫很大，根本就不需要牙線，查詢美國兒童牙科學會的指引，也沒有特別說明什麼時候開始使用牙線。 一般我會建議前門牙四顆長出後就可開始使用。使用的方式是讓小朋友躺在客廳或主臥光線明亮處，用牙線每個牙縫走兩次，一次刷右側的牙面，一次刷左側的牙面。注意力量的使用是往牙齒的方向，而不是垂直的壓迫牙齦，我們的目的是要刷牙齒表面的牙垢而不是要刷牙齦 ( You don’t floss your gums, you floss your teeth )。牙線的使用，剛開始會建議使用不含薄荷,末端圓鈍的牙線棒；孩童不喜歡薄荷的味道，因為這對他們而言是辣的感覺；建議用牙線棒是因為操作較容易入手；牙線棒末端圓鈍是因為使用一陣子之後小朋友通常會要求用牙線自己潔牙，如此可避免小孩挫傷。 牙線的使用在蛀牙和牙周病的預防至為重要，卻經常為人們所忽視。一位好的牙醫師沒有辦法陪孩童一輩子，但一個好的習慣可以陪孩童一輩子。因此即早幫您的小孩養成良好的潔牙習慣吧！ PS．有興趣的患者或家長可在以下網址購買。 http://goods.ruten.com.tw/item/show?21448847893200