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Category Archives: 兒童牙科
蛀牙的預防和飲食控制
雖然台灣已經進入開發國家之林，但我國國小孩童的齲齒盛行率還是居高不下，許多家長常抱怨，已經每天都刷牙了，孩童在定期回診還是經常發現蛀牙。其實，蛀牙的防治，除了潔牙之外，飲食的控制也是重要的一環；養成良好的口腔清潔習慣之外再配合飲食的控制，才能有效的預防蛀牙。 所謂飲食的控制，並不是限制小孩的飲食，而是選用適當的食品及控制易致齲齒的食物。 一般來說，黏著性高，含糖及精製的糕餅類是造成容易齲齒的主因，因此父母在為孩子安排食物時應仔細選擇，以下是幾個有用的原則及作法： 原則： 1. 注意易齲齒食物（如 巧克力，糖果，餅乾⋯）的攝取，而不要嘗試將之完全排除於孩子的食物之外。 2. 父母應與孩子共同培養飲食習慣的建立；因為學齡前孩子在家飲食種類尚能注意，孩子一旦上學後讓他養成良好健康的飲食習慣才是根本之道。 3.注意孩童含糖點心的來源；有時家長在家裏不給餅亁、糖果，但孩童還是可由朋友，同學，或安親的老師取得。 作法： 1.將易齲蛀食物儘量限制在三餐前後吃，並鼓勵餐後刷牙及刷牙後不再進食的口腔衛生習慣。 2.購買食品前養成先讀標籤的習慣，對於含糖成分高的食品，應儘量避免購買。 3.慎選三餐正食間的點心： （一）少用含糖易黏牙齒者，改用其他合適的替代品 （二）選用蔬菜，水果 做為學齡前孩童的餐間點心。 （三）祖父母，長輩勿以給糖果做為愛孫的表現；並且家庭成員需立場一致，以免功虧一匱。
氟化物的使用
隨著資訊的普及和政府推廣氟化物的使用，大家都知道氟化物的使用可降低蛀牙率，但對於生活中有那些氟化物，如何使用，又有點模糊。因此我們簡單介紹一下生活中常用的氟化物： 1.飲水加氟 是預防齲齒最安全，經濟，有效的方法。歐美國家飲水加氟已有40年以上的時間，經由嚴格的科學研究方法證實可以有效地降低齲齒發生率達65%. 2. 局部塗氟 牙醫師視年齡及齲齒嚴重的程度，每三個月到半年施行一次。 局部塗氟的過程： 牙齒清潔乾燥後，開始局部塗氟. 塗氟後30分鐘之內避免進食（包括喝水）或漱口，以促進牙齒表面對氟化物的吸收. 3.含氟漱口水或家庭用局部塗氟 對於不易保持口腔清潔或容易罹患齲齒者. 比如： 1.接受齒列矯正的患者。 2.接受頭頸部放射線治療者。 3.口腔開刀牙齒固定者。 4.智能或肢體障礙者。 由牙醫師評估個人狀況，建議氟化物使用的種類，濃度及使用次數。 4.含氟牙膏 牙齒經常和氟化物接觸可以增加牙齒對齲齒的抵抗力，而剛萌出的牙齒最易罹患齲齒，因此孩童在家長的協助下使用含氟牙膏刷牙可以有效地減少孩子的齲齒。 5.氟補充劑 居住於飲水未加氟地區（如台灣）的孩童，可於其牙齒發育的年齡期間（0～13歲）給予適量的氟補充劑，可以增加將來牙齒對齲齒的抵抗力。在長期合作的情況下，可達到與飲水加氟相近的齲齒預防效果。
功能性矯正裝置 配戴的注意事項
功能性矯正裝置是一個特別為了治療因上下顎發展的問題而產生的不良口腔習慣而設計。在兒童的門牙恆齒長出後，其他恆齒都尚未完全萌發時（混合齒列時期），使用此裝置效果最好。 配戴時的注意事項： 1. 在睡前先戴1-2小時 目的：主要使孩童適應新的裝置。若孩童無法接受，可以從15-30分鐘/天 開始。配戴的時候記得輕輕將牙齒放在（或卡在）功能性裝置內，並將舌頭放置於舌箍中；記得嘴唇要閉起來 ( seal the lips )，用鼻子呼吸（ 通常只要嘴巴閉起來，自然而然會用鼻子呼吸，若無法用鼻子呼吸則建議看小兒科 / 耳鼻喉科 醫師 ). 切記，不要咀嚼功能性裝置。 2. 配戴功能性裝置睡覺 記得睡覺期間嘴巴閉起來，用鼻子呼吸。睡覺期間有可能功能性裝置會從口內脫落或脫出，不用擔心，這是正常現象，數日後就會習慣。 3. 耐心的等待。 功能性裝置在移動牙齒是一個漫長的過程，成效的快慢和孩童的配戴時間有絕對的關係，快則三個月，慢則半年、一年, 家長和孩童要耐心等待。 4. 在治療初期，牙齒可能會變得稍微敏感，這是正常現象；但若過於疼痛，請減少配戴時間並諮詢醫師。 5. 功能性裝置的清潔。 功能性裝置只需用清水沖洗即可，由於其材質較軟，並不建議用牙膏清洗，因為牙膏裏的研磨劑可能會傷害功能性裝置。 ( 左圖為一混合齒列時期，上排牙齒不整齊的小朋友治療前，治療後比較圖 ）
Posted in 兒童牙科, 齒顎矯正
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我們的牙科材料
隨著人事成本的逐年提高，水、電上漲，醫療器材上漲，房租上漲，但醫療的給付卻沒有增加，反而點值逐年下修，醫界一片哀嚎；原本許多常用的，可信任的原廠藥，逐漸退出台灣市場，取而代之的是台廠藥，雖然衛生署宣稱他們都是合法的藥，成效一樣，但只有站在第一線的醫事人員如人飲水冷暖自知。 沒有藥可開，沒有材料可用，這引起許多家長的憂心，最近常有家長打電話來詢問我們牙科使用的材料為何？ 基本上我們的牙科材料以 美、日、德 的大廠為主，大體上沿用在 台大醫院 / 長庚醫院 兒童牙科使用的材料（ 可能已經習慣了，也很順手 ），另外再加進一些在國外的期刋上評價不錯，和臨床效果不錯的材料。我們的牙材大致如下： Composite resin ( 複合樹脂 )：3M,USA Flowable resin ( 流動性樹脂)：3M,USA Braces ( 矯正器 )：3M, Brazil Sealant ( 溝隙封填劑 ）：Helioseal，Ivoclar Vivadent Inc,USA F Varnish（氟漆）：Diraphate,Germany F gel ( 氟膠 ) ：APF ,Canada … Continue reading
乳牙斷裂的牙科處理
乳牙撞斷有幾種情形 ，有的只斷在牙冠（crown fracture），有的斷在牙根（root fracture），有的斷面橫跨牙冠-牙根（crown-root fracture）。通常，最容易撞斷的牙齒，是位在前面的門牙。 早期，乳牙門牙外傷若僅剩一些牙冠和牙根時，受限於當時的材料和技術（當時只有樹脂牙套，strip crown )，很多情況是需要拔除，若是小朋友離永久齒萌發還有一段時間，醫師可能會建議使用假牙（kiddy denture) 來恢復牙齒的功能和美觀。 隨著科技的進步，現在有白色的不銹鋼牙套 ( aesthetic veneer crown )和全瓷冠牙套（ zirconia crown )來膺復這類嚴重破損的牙齒。（如左圖所示） 若乳牙斷裂後殘留的齒質比較多，我們會盡量回復牙齒原來的形態；若是剩下的齒質比較少，我們會將牙齒做短一點，損失一些美觀，但可減少來自側方的剪力，避免牙套脫落。 我們希望能夠盡量保存乳牙還有其周圍的骨質，直到乳牙自然脫落為止。
多生牙 拔牙注意事項
雖然大部分小朋友的乳牙拔牙只要咬紗布止血就好，止痛藥大多不太需要，但多生牙拔牙不同於一般的乳牙換牙，家長應多需留意。 1.剛拔完多生牙，不要用吸管. 2.一個禮拜內不要游泳、泡溫泉 、不要激烈運動、避免考試或比賽. 3.太燙太辣的食物不要吃。 4.拔牙後有可能會腫，這是正常現象不要擔心. 每個人腫的程度不一樣。 5.前兩天要冰敷，冰敷十分鐘休息十分鐘。兩天後改熱敷。 6.第一天一定要吃止痛藥，一天至少三次（ 每4－6小時吃一次）. 7.抗生素的藥都要按時吃，8小時吃一次。 8.拔牙完要保持口腔乾淨。拔牙後可以刷牙，傷口有一點流血是正常的，如果不敢刷牙可以用棉花棒沾水輕輕擦拭。 9.一個禮拜後會拆線. 如果縫線掉了沒關係，一個禮拜後回來檢查傷口。
奶瓶性蛀牙的治療
記得多年前有一次在國外聽演講，有一位兒童牙科醫師show了一個全口奶瓶性蛀牙的患者的治療；有許多牙齒，以我在台灣所受的醫學訓練，認為是可以保留下來的牙齒，可是主講者將其全部都拔除，這令我相當的振撼。當時對他治療計劃提出我的疑問，他回答 ： he can’t afford 2nd treatment ( 他無法負擔的起因治療失敗, 再次治療的醫療支出 )。 當時我還年輕， 似懂非懂 ，後來才慢慢的了解，在美國阿拉馬巴馬州（ 美國南方的棉花田區 ），一位孩童為了安排全身麻醉的全口的奶瓶性蛀牙治療，可能要等兩三個月的時間，家長需陪著小孩於前一天開五小時的車 到伯明罕干市的阿拉巴馬州立醫院住院，然後於隔日治療. 治療的費用，單自費就要十多萬台幣，若是沒有醫療保險（美國人很多是沒有加入醫療保險的 ），則費用動輒三、四十萬。那些條件不好的牙齒，不是不能留，而是萬一失敗了 ( 比如因牙冠太短牙冠脫落，或根管治療失敗 ） ，患者可能找不到醫師願意幫他做治療 ；再者, 患者可能沒有那麼多的時間和預算安排第二次的治療。主講者說：”而且，萬一因治療有瑕疵而有醫療訴訟的問題（大部分的醫師可能不想遇到這方面的問題 )，那就更麻煩了”。 所以，將可能有問題的牙齒拔除，變成了醫師和病患家屬間的最大公約數。 回想台灣的兒童牙科醫師，之所以能為患者保留下許許多多原本外國醫師覺得要拔掉的牙齒，並不是我們的技術比較好 ，而是台灣的醫療費用相對較便宜，患者可以承擔再次治療的費用；還有台灣的患者比較有人情味（ 雖然現在越來越淡薄了），比較信任醫師，因此醫師也願意冒著可能失敗的風險，盡量保留牙齒，只是這樣的光景不知道還能維持多久。 （ 圖示 為一位全口奶瓶性蛀牙的孩童，在鎮靜麻醉下全口治療的治療前、治療後對照 ）
舒眠麻醉
“舒眠麻醉” 其主要的一部份是要讓患者在手術中失去知覺，這樣可以減輕手術中的不適與心理壓力，增加手術過程的舒適度。再者，手術的進行會比較快速，順利，術後恢復期可以縮短。 要達到這個目的，一般常用類似安眠藥的鎮靜劑，或者是靜脈注射的全身麻醉藥，以下就介紹常用的這兩類藥物。 Midazolam 學名:Midazolam HCL 常見商品名:Dormicum;速眠安 作用:本藥是一種Bezodiazepine類的鎮靜催眠劑。作用時間很短，使用後會迅速在體內代謝，鎮靜作用和睡眠誘導作用快而明顯。 也具有肌肉鬆弛作用。 可用於麻醉誘導（注射劑）、治療睡眠障礙和各類不眠症與做鎮靜劑使用。鎮靜作用的產生依病患身體狀況及詳細給藥條件（例如給藥速率、劑量）而有差異。如果需要，依個人需求可給予後續劑量。 副作用:老年人或呼吸功能不全患者，在使用太快或是劑量太高的情形下 有可能會發生窒息或呼吸抑制的情形。 短期內會產生進行性記憶喪失，病患會無法記起在該化合物之作用高峰時所發生的事件。 禁忌:會與酒精起交互作用加成效果。對Benzodiazepine過敏病人不得使用。孕婦使用除非醫師認為有絕對的必要，否則不建議懷孕前三個月使用。 注意事項:使用本藥6小時內不得駕車或操作危險機械（建議12小時）。 本藥不適合用於原發療法的精神病和嚴重憂鬱症不眠症的病患。 重症肌無力病人使用時特別注意。 Propofol 學名:Propofol 異丙酚 商品名:Diprivan 得普利麻;飛可復 作用:本藥品是非常有效的麻醉誘導劑，能使病患快速的失去知覺。代謝迅速，所以也能很快速的恢復知覺，而且很少見到痙攣、打嗝等興奮作用。持續靜脈輸入可維持麻醉作用，注射的速度因人而異。 副作用:因為藥品乳化在溶於脂質溶液內，脂肪代謝不正常者要小心。會產生全身性低血壓、暫時性窒息、心跳緩慢、嘔吐、頭痛等症狀，另外也會產生局部疼痛，血栓塞及靜脈炎。 禁忌:孕婦使用:懷孕期間嚴禁使用本藥劑，但可以使用於終止懷孕的手術麻醉。 注意事項:除誘導麻醉及維持麻醉外，本藥品若用於加護病房中使用人工呼吸器成人病人作為鎮靜用時，要注意因長時間時間使用，造成高三酸甘油脂症及胰臟炎的發生。 附註: 選用於”舒眠麻醉”的鎮靜藥物，大多具有作用時間快而且代謝快速，作用期間短的特性，而且都是經由靜脈點滴給藥。因為，這樣才可以方便控制血液中的藥物濃度，穩定的維持手術所需要的麻醉深度，而且避免濃度過與不及的副作用。 因為靜脈點滴比較麻煩，有些診所會以口服的安眠藥或抗焦慮藥來代替。但是口服的藥物，血中濃度不穩定，作用時間不好控制，並不是安全有效的作法，我個人並不認為是很適當。 這些麻醉藥物，多少都會抑制中樞神經，心臟與呼吸功能。麻醉時，確定的生命徵像(呼吸、心跳、血壓、血氧飽和度)監測是必要的。 參考資料和資料來源： 馬偕紀念醫院 [麻醉 Wiki] 藥物手冊 余忠志醫師 的部落格
磨牙症和遺傳
之前有一位小孩因為全口奶瓶性蛀牙前來求診，小朋友的蛀牙非常嚴重，連最不容易蛀牙的下顎前牙區都蛀了；看了一下全口的X光片，有八顆牙齒必須拔除，有八顆要做不锈鋼牙套；由於患者非常的緊張，而要做的工程又很浩大，因此建議在舒眠鎮靜下一次完成。 治療排在隔周，完成後患者回診也都無異狀，但是，兩個月後左上犬齒的不銹鋼牙套鬆脫，我們將牙套清乾淨後重新黏了上去，並囑咐不要讓小孩吃太硬的東西⋯⋯，雖然我知道這對一個三歲的小孩幫助不大。 兩個月過了，同一顆牙套又掉了下來。家長並沒有指責是否治療有失當的情形，因為治療之前就已經告知牙齒的條件不是很好，我們只能試著儘量保留他的牙齒。畢竟多留下一顆牙總是比拔掉好，況且剩下的牙齒真的不多。 雖然牙齒條件不好，但不銹鋼牙套會如此常掉的並不多見，第一個想到的是磨牙症（Bruxism),因為患者在睡覺時磨牙的力量和時間是一般正常咀嚼的好幾倍，在千鎚百鍊之下，牙套自然容易鬆脫；甚至，有的不銹鋼牙套都磨穿，滴水穿石大概就是這原理。 一提到磨牙症，家長一切的困惑似乎豁然開來。原來孩童的父親牙齒也不好，又有磨牙症，之前做了很多假牙也常因為磨牙的原因鬆脫，造成日常生活很多的困擾。至此話題一聊開，又是一串的家族看牙醫史⋯⋯。 至於為何磨牙症在治療前為何沒有注意到？磨牙症的患者通常會在牙齒的高點或接觸點留下如鏡子般的磨損平面，但是，這孩童的蛀牙實在太嚴重了，八顆後牙全都蛀了，而且還蛀很嚴重（有兩顆需要拔除），所以留下的線索並不足以判斷患者是否有磨牙症。 至於經常脫落的那一顆不銹鋼牙套，我們幫他換一顆新的，包覆較長的牙套，並且加強黏著的效果⋯⋯，我們能做的也只能”盡人事，聽天命” 。
乳牙壞死變色的處置
乳牙因早期蛀牙或意外撞擊造成牙髓壞死，容易導致乳牙顔色變深（變灰，變藍或變黑）。 早期的治療方式是在前牙上局部麻醉葯後，將involved 的牙齒做根管治療，然後以樹脂牙套予以膺復。 不過由於樹脂牙套的厚度和樹脂本身對於光線的通透性，在顔色的遮蔽性並不好。特別是在齒頸部（靠近牙齦處）特別明顯。於是我們嘗試用Zicronia ( 二氧化鋯 ) 來解決此問題。Zicronia 的硬度比乳牙還硬，而且擁有像牙齒一般的色澤，為X光不透性，因此在處理顔色的遮蔽和大範圍的齒質尚失㑹比傳統的樹脂牙套強上許多.