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Tag Archives: 鎮靜麻醉
陸客 vs 台生
最近媒體報導，許多陸客跨海到台灣尋求醫療方面的協助。身為ㄧ位兒童牙科專業醫師，早在幾年前，我們就陸續接到對岸(可能是中國或美國）的小孩前來求診，親身體驗他們的經濟實力。 大陸，除了香港、澳門外，我不曾去過，所有的資訊都是來自朋友或是患者的傳遞。坦白說，台灣民眾有種優越感，一直自以為生活水平較高，或者經濟能力較好； 但隨著這幾年兩岸經濟實力的消長，距離已經大幅度的拉近，至於對那些有能力跨海尋求醫療資源者，與台灣民眾相比，則更過之而無不及。 相對於台灣民眾，他們（有能力跨行尋求醫療資源者）更相信和珍惜台灣醫療的專業。台灣的民眾因為熟門熟路，在牙科診所/醫院 滿街林立的台北市，這家A不行換別家，再順便聽 B的意見( second opinion )，比較別家C 的價格，到最後不了了知。大陸的民眾則可能在網路上或者朋友介紹，先做足功課，確定好信任的醫師，和可能的治療計畫，來台在ㄧ、兩個禮拜內，滿足其所需要的資源（ 這種有點像台灣的民眾去日本或是歐美的Shopping Mall 大採購 ），因為有許多的治療，比如：牙科舒眠、不銹鋼牙套（SSC)、白色牙套（Zicronia ）…..在中國有些地方是有錢也買不到的；不然就是其治療的費用是台灣的四、五倍（只有在他們口中，外國人的醫院才有），因此他們在意的反而不是價格的差異，而更在意醫師的專業, 醫療的品質，和時間的成本。 至於對這些跨海尋求醫療的小朋友是否有特別的觀察？ 就醫療方面，其實上我們都一視同仁，提供給患者必要的、專業的醫療處置；然而在心裡層面上, 我們著實擔心台灣的小朋友的未來。在未來的世界，他們比我們面臨更加複雜和競爭的環境，他們所面對的是一群和他們長得很像（ 或者幾乎一模一樣），但是更有判斷力，更為自己利益著想，經濟能力更強，甚至外語能力更好的競爭者，他們或許不純粹的為「中國人」，而是「中、港、台、美」，各地華人菁英聯姻下的一個菁英階層。 就像很多的小病人，爸爸是台灣人，媽媽是上海人，但小朋友是德國人；爸媽是台灣人，但長期住在上海；爸爸是法國人，媽媽是台灣人，⋯⋯·，您說小孩是那一國人，誰也說不上來。但是可以預計的事，二十年後，我們的小孩就是要和這群小孩共事和競爭。 “白髮漁翁江渚上，慣看秋月春風”, 暫且不管 台灣人，中國人，美國人⋯,且看二十年後誰主風流。
奶瓶性蛀牙的治療
記得多年前有一次在國外聽演講，有一位兒童牙科醫師show了一個全口奶瓶性蛀牙的患者的治療；有許多牙齒，以我在台灣所受的醫學訓練，認為是可以保留下來的牙齒，可是主講者將其全部都拔除，這令我相當的振撼。當時對他治療計劃提出我的疑問，他回答 ： he can’t afford 2nd treatment ( 他無法負擔的起因治療失敗, 再次治療的醫療支出 )。 當時我還年輕， 似懂非懂 ，後來才慢慢的了解，在美國阿拉馬巴馬州（ 美國南方的棉花田區 ），一位孩童為了安排全身麻醉的全口的奶瓶性蛀牙治療，可能要等兩三個月的時間，家長需陪著小孩於前一天開五小時的車 到伯明罕干市的阿拉巴馬州立醫院住院，然後於隔日治療. 治療的費用，單自費就要十多萬台幣，若是沒有醫療保險（美國人很多是沒有加入醫療保險的 ），則費用動輒三、四十萬。那些條件不好的牙齒，不是不能留，而是萬一失敗了 ( 比如因牙冠太短牙冠脫落，或根管治療失敗 ） ，患者可能找不到醫師願意幫他做治療 ；再者, 患者可能沒有那麼多的時間和預算安排第二次的治療。主講者說：”而且，萬一因治療有瑕疵而有醫療訴訟的問題（大部分的醫師可能不想遇到這方面的問題 )，那就更麻煩了”。 所以，將可能有問題的牙齒拔除，變成了醫師和病患家屬間的最大公約數。 回想台灣的兒童牙科醫師，之所以能為患者保留下許許多多原本外國醫師覺得要拔掉的牙齒，並不是我們的技術比較好 ，而是台灣的醫療費用相對較便宜，患者可以承擔再次治療的費用；還有台灣的患者比較有人情味（ 雖然現在越來越淡薄了），比較信任醫師，因此醫師也願意冒著可能失敗的風險，盡量保留牙齒，只是這樣的光景不知道還能維持多久。 （ 圖示 為一位全口奶瓶性蛀牙的孩童，在鎮靜麻醉下全口治療的治療前、治療後對照 ）
舒眠麻醉
“舒眠麻醉” 其主要的一部份是要讓患者在手術中失去知覺，這樣可以減輕手術中的不適與心理壓力，增加手術過程的舒適度。再者，手術的進行會比較快速，順利，術後恢復期可以縮短。 要達到這個目的，一般常用類似安眠藥的鎮靜劑，或者是靜脈注射的全身麻醉藥，以下就介紹常用的這兩類藥物。 Midazolam 學名:Midazolam HCL 常見商品名:Dormicum;速眠安 作用:本藥是一種Bezodiazepine類的鎮靜催眠劑。作用時間很短，使用後會迅速在體內代謝，鎮靜作用和睡眠誘導作用快而明顯。 也具有肌肉鬆弛作用。 可用於麻醉誘導（注射劑）、治療睡眠障礙和各類不眠症與做鎮靜劑使用。鎮靜作用的產生依病患身體狀況及詳細給藥條件（例如給藥速率、劑量）而有差異。如果需要，依個人需求可給予後續劑量。 副作用:老年人或呼吸功能不全患者，在使用太快或是劑量太高的情形下 有可能會發生窒息或呼吸抑制的情形。 短期內會產生進行性記憶喪失，病患會無法記起在該化合物之作用高峰時所發生的事件。 禁忌:會與酒精起交互作用加成效果。對Benzodiazepine過敏病人不得使用。孕婦使用除非醫師認為有絕對的必要，否則不建議懷孕前三個月使用。 注意事項:使用本藥6小時內不得駕車或操作危險機械（建議12小時）。 本藥不適合用於原發療法的精神病和嚴重憂鬱症不眠症的病患。 重症肌無力病人使用時特別注意。 Propofol 學名:Propofol 異丙酚 商品名:Diprivan 得普利麻;飛可復 作用:本藥品是非常有效的麻醉誘導劑，能使病患快速的失去知覺。代謝迅速，所以也能很快速的恢復知覺，而且很少見到痙攣、打嗝等興奮作用。持續靜脈輸入可維持麻醉作用，注射的速度因人而異。 副作用:因為藥品乳化在溶於脂質溶液內，脂肪代謝不正常者要小心。會產生全身性低血壓、暫時性窒息、心跳緩慢、嘔吐、頭痛等症狀，另外也會產生局部疼痛，血栓塞及靜脈炎。 禁忌:孕婦使用:懷孕期間嚴禁使用本藥劑，但可以使用於終止懷孕的手術麻醉。 注意事項:除誘導麻醉及維持麻醉外，本藥品若用於加護病房中使用人工呼吸器成人病人作為鎮靜用時，要注意因長時間時間使用，造成高三酸甘油脂症及胰臟炎的發生。 附註: 選用於”舒眠麻醉”的鎮靜藥物，大多具有作用時間快而且代謝快速，作用期間短的特性，而且都是經由靜脈點滴給藥。因為，這樣才可以方便控制血液中的藥物濃度，穩定的維持手術所需要的麻醉深度，而且避免濃度過與不及的副作用。 因為靜脈點滴比較麻煩，有些診所會以口服的安眠藥或抗焦慮藥來代替。但是口服的藥物，血中濃度不穩定，作用時間不好控制，並不是安全有效的作法，我個人並不認為是很適當。 這些麻醉藥物，多少都會抑制中樞神經，心臟與呼吸功能。麻醉時，確定的生命徵像(呼吸、心跳、血壓、血氧飽和度)監測是必要的。 參考資料和資料來源： 馬偕紀念醫院 [麻醉 Wiki] 藥物手冊 余忠志醫師 的部落格
磨牙症和遺傳
之前有一位小孩因為全口奶瓶性蛀牙前來求診，小朋友的蛀牙非常嚴重，連最不容易蛀牙的下顎前牙區都蛀了；看了一下全口的X光片，有八顆牙齒必須拔除，有八顆要做不锈鋼牙套；由於患者非常的緊張，而要做的工程又很浩大，因此建議在舒眠鎮靜下一次完成。 治療排在隔周，完成後患者回診也都無異狀，但是，兩個月後左上犬齒的不銹鋼牙套鬆脫，我們將牙套清乾淨後重新黏了上去，並囑咐不要讓小孩吃太硬的東西⋯⋯，雖然我知道這對一個三歲的小孩幫助不大。 兩個月過了，同一顆牙套又掉了下來。家長並沒有指責是否治療有失當的情形，因為治療之前就已經告知牙齒的條件不是很好，我們只能試著儘量保留他的牙齒。畢竟多留下一顆牙總是比拔掉好，況且剩下的牙齒真的不多。 雖然牙齒條件不好，但不銹鋼牙套會如此常掉的並不多見，第一個想到的是磨牙症（Bruxism),因為患者在睡覺時磨牙的力量和時間是一般正常咀嚼的好幾倍，在千鎚百鍊之下，牙套自然容易鬆脫；甚至，有的不銹鋼牙套都磨穿，滴水穿石大概就是這原理。 一提到磨牙症，家長一切的困惑似乎豁然開來。原來孩童的父親牙齒也不好，又有磨牙症，之前做了很多假牙也常因為磨牙的原因鬆脫，造成日常生活很多的困擾。至此話題一聊開，又是一串的家族看牙醫史⋯⋯。 至於為何磨牙症在治療前為何沒有注意到？磨牙症的患者通常會在牙齒的高點或接觸點留下如鏡子般的磨損平面，但是，這孩童的蛀牙實在太嚴重了，八顆後牙全都蛀了，而且還蛀很嚴重（有兩顆需要拔除），所以留下的線索並不足以判斷患者是否有磨牙症。 至於經常脫落的那一顆不銹鋼牙套，我們幫他換一顆新的，包覆較長的牙套，並且加強黏著的效果⋯⋯，我們能做的也只能”盡人事，聽天命” 。
全身麻醉 舒眠鎮靜 Q & A
以下是家長在門診間常問的有關 全身麻醉 和 舒眠鎮靜 的問題，大致整理如下: Q: 舒眠鎮靜安全嗎? 有副作用嗎? A: 舒眠鎮靜已經廣泛用於無痛鏡檢。本診所特聘麻醉專科醫師執行，安全無慮。所選用的靜脈藥物安全度非常高，代謝快，不會影響後續孩童發展。 Q: 全身麻醉 和 舒眠鎮靜(鎮靜麻醉) 的差別在那裏？ A： 1. 全身麻醉是吸入性給藥，讓孩童”全身麻醉”；舒眠鎮靜是靜脈給藥，讓孩童進入深沈的睡眠狀態。 2. 全身麻醉需要插管，術後恢復慢，會喉嚨痛，噁心、嘔吐機會高；舒眠鎮靜不需要插管，恢復快，不會喉嚨痛，也比較不會有噁心，嘔吐。 3. 全身麻醉需到醫學中心或區域醫院的開刀房操作；舒眠鎮靜在本診所門診診間即可執行。 Q: 打點滴會不會很痛，能配合嗎? A: 我們藉由特殊方式，可以讓小朋友降低並且忘記打點滴的不適。 Q: 我的小朋友感冒或者有特殊病，能進行牙科舒眠鎮靜嗎? A: 我們會請麻醉醫師進行專門評估。
兒童牙科 舒眠鎮靜 術前注意事項
兒童牙科門診舒眠鎮靜 術前注意事項： 1. 在鎮靜過程中，會給予適當點滴補充。所以年齡較小孩童請使用尿布，並多準備可供更換之衣物及尿布。 2. 門診舒眠鎮靜治療過程中會使用機器監測孩童血氧濃度，因儀器是夾在手指或腳趾的指甲上，請勿塗抹指甲油，以免影響其監測數據。 3. 建議攜帶孩童喜愛的貼身小物，如玩偶或小杯子，以降低緊張焦慮情緒。 4. 在門診舒眠鎮靜前，孩童若有特殊病史如心臟病、氣喘等或食物藥物過敏史，請向醫護人員提出。 5. 進行門診鎮靜前一周，請盡量避免幼兒感冒，若有感冒請儘早治療。鎮靜當天，如果有發燒，氣喘聲音，化膿鼻涕，將不適合鎮靜。若只是輕微流清鼻涕或者咳嗽，原則可在麻醉醫師評估後進行鎮靜治療。 6. 鎮靜當天請開車或坐車前來診所，切勿騎車。 兒牙鎮靜前飲食原則： 1. 治療前兩小時內：禁止水及食物的服用。 2. 鎮靜前兩到四小時時間：喝清流質，如水、清果汁。(不含牛奶,豆漿,米漿) 3. 鎮靜四小時以前：可服用母奶或少量輕食。
兒童牙科舒眠鎮靜
兒童牙科門診的舒眠鎮靜（鎮靜麻醉），是利用靜脈給予舒眠藥物，讓小朋友在睡眠的狀態底下進行牙科治療，屬於中度鎮靜。有別於開刀房的全身麻醉，小朋友不需插管，可自行維持心肺功能。 兒童牙科舒眠鎮靜的好處： 1. 減緩幼兒焦慮，對未來治療產生正向態度。 2. 減少兒童干擾，可縮短複雜治療的時間。 3. 可一次進行多顆牙齒或複雜的治療。 4. 鎮靜後恢復迅速，且避免全身麻醉的風險。 舒眠鎮靜的合適患者： 1. 兩歲半以上 2. 體重十二公斤以上 3. 多顆複雜，困難的牙齒治療 4. 身心障礙或有特殊需求的患者 5. 看牙恐懼的小朋友 6. 無特殊心肺疾病或氣道疾病者 (以上詳細狀況需由麻醉醫師評估)
再談舒眠牙醫
最近很多家長詢問有關 舒眠牙醫/舒眠麻醉 方面的問題。其實舒眠牙醫在國外已經行之有多，面對年紀比較小的孩童，比較緊張， 無法配合的小朋友，或者是容易緊張或對看牙恐懼的青少年，成年人，醫師會建議在舒眠麻醉的情況下來完成牙科的治療。 舒眠麻醉是用靜脈注射的方式給患者鎮靜類的藥物，讓患者進入深沈的睡眠狀態，以利牙科治療的進行。在治療其間還是必須給局部麻醉的藥物，一則可以減少出血的情況，維持操作區視野乾淨；一則可以降低患者的不舒適感，減少鎮靜藥物的使用。 面對無法合作或無法溝通的幼童，進行牙科治療其實對醫師和護理人員是一個相當大的挑戰。通常醫師會建議用束縛帶或舒眠麻醉來輔助治療。之前在媒體上常可以看到因事前的溝通不足，束縛帶的使用造成醫病關係的緊張。其實，束縛帶的使用是不得不的選擇，是兩權相害取其輕下的選擇. 在沒有束縛帶的情形下，勉強治療，治療效果不佳，治療的時間可能拖得更久，孩童也容易因此而受傷。雖然用了束縛帶，治療期間孩童還是會哭哭啼啼，但相較而言，孩童是比較安全的。 以筆者的經驗, 其實不太喜歡用束縛帶. 遇到可以理解的家長，看著他們滿心愧疚，滿心期盼的望著孩子接受辛苦的治療，會質疑到底是不是做錯事, 難道沒有更好的選擇? 若遇到無法諒解的家長則把醫護人員看成是儈子手，趁火打劫的屠夫。 拜醫學進步之賜，現在有舒眠麻醉可以幫助治療，在國內可能礙於觀念和費用，尚未普及。一般家長最在意的是風險的問題。筆者不諱言有風險的存在（ 就算用束縛帶治療，也有其風險存在)。但可曾說因畏懼麻醉的風險而拒絕肓腸炎的手術，或畏懼麻醉的風險拒絕心臟繞道手術/心臟支架手術，或畏懼鎮靜藥物的風險，拒絕腦波，MRT 的檢查 或 腸/胃 內視鏡的檢查? 牙科的治療並不會比這些手術或理學檢查來得簡單，而其風險為何在此被單獨放大, 著實令人不解。其實，這是觀念的問題。 以筆者的觀察，在無法合作孩童的牙科治療裏，舒眠麻醉在未來會伴演著越來越重要的角色，這是一個必然的趨勢。十年後，有一天回過頭來或許會發現, 用束縛帶來幫助不合作或無法合作的孩童做牙科治療是多麼熱血的一件事。
舒眠麻醉之注意事項
舒眠麻醉之注意事項: 1. 若孩童有重大疾病, 肝腎功能的問題, 對雞蛋過敏, 應先告知醫師. 2. 若孩童有嚴重的感冒（特別是發燒），當下不建議做舒眠麻醉, 可以等孩童身體健康一點再做治療 ; 若只是輕微的鼻塞, 流鼻水, 我們會請麻醉科專科醫師評估治療的可行性. 3. 孩童在接受鎮靜之前必須禁食至少六小時（包括飲水). 若孩童排在下午第一台治療, 即表示早餐吃完就不可再進食. 4. 舒眠麻醉之後至少休息20~60分鐘，始可離院. 孩童可在遊戲區玩一下, 等意識完全清醒後再回家. 5. 極少數人在術後會發生暫時性的頭暈, 噁心, 輕微發燒或嘔吐現象. 家長不用特別擔心.
容易嘔吐孩童的牙科治療 Gagging Reflex
最近有許多容易嘔吐的小朋友前來牙科求診，主訴多半是蛀牙在一般牙科無法治療；器械一放進囗內就想吐。詳細詢問家長多半可以發現孩童在刷牙的時候，牙刷放到比較後面的位置孩童也會有類似的反應。在醫學上我們稱嘔吐反射（gagging reflex）比較明顯，這的確會造成孩童看牙的困擾。 A.鑑別診斷:首先我們要確定gagging reflex 是真的還是假的。有的孩童會假裝嘔吐來逃避牙科的治療，就如同烏賊一樣，成功騙過一兩位牙醫師後，就以此為護身符。若孩童是假裝的，醫護人員會以和緩的語氣但堅強的態度讓孩童知道假裝是無效的–通常這需花一點時間，所以請約下午的門診。若是孩童真的嘔吐反射較明顯，醫師處理的方向大致如下： B.兒童牙科醫師可以做的: –Distraction（轉移注意力）：讓孩童邊看電視邊治療牙齒 / 講故事，唱歌給小孩聽 / 請小孩邊治療牙齒邊把腳舉高、、、以上這些方式都是用來轉移小朋友的注意力，以便牙科治療可以順利進行。 –Physical Restraint / Papoose Board（束縛帶）：若孩童會躁動，反抗，難以進行牙科治療，則會建議使用束縛帶，一方面可以保護小朋友，一方面可以讓牙科工作順利進行。很多孩童一使用束縛帶就安靜了，可能是束縛帶給予安全穩定的感覺（詳見-束縛帶-papoose board的使用）；可能是孩童覺得反抗也沒有效，反正不會痛就好好接受治療. 當然有許多家長會舉手反對，這違背孩童的意志，孩童的心靈會受創，這就見仁見智。還有一種方式就是用 全身麻醉 / 舒眠麻醉。 –全身麻醉 / 舒眠麻醉: 顧名思義就是用藥物的方式讓孩童處於深沈的睡眠狀態或肢體無法行動、無意識的狀態來進行牙科的治療，全程有熟練的麻醉科專科醫師負責監控孩童的vital sign ( 詳見-舒眠麻醉), 讓牙科治療得以順利進行. C.家長可以做的: -NPO,禁食：看牙科前三個小時不要吃東西，若是要做舒眠麻醉則六個小時－連水都不可以。以免治療其間因嘔吐物阻塞氣管造成危險，或嘔吐物中斷牙科的治療。