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Tag Archives: 信義路
兒童牙科門診 鎮靜麻醉 sedation 術後注意事項
開始進行鎮靜/舒眠治療時，孩童會進入深層的睡眠狀態。因此在全部治療結束、孩童逐漸恢復意識後，仍會有倦怠感，少數則會出現失憶或幻覺狀況，這些現象會在3-4小時內消失。返家後應多留意孩童活動情形及安全，並切勿安排戶外活動，若無其他明顯症狀，隔日即可恢復正常作息。 在鎮靜治療中，醫師會施打口腔內局部麻藥，因此孩童若反映嘴巴怪怪的、麻麻的，屬正常現象。麻藥在術後一小時會慢慢退去，這期間須注意孩童避免吸咬嘴唇，以免咬破嘴唇不自知，麻藥藥效退去後會有腫脹不適；在治療過程中，牙科醫師會使用張口器以輔助治療，張口器也可能會壓迫嘴唇，造成術後嘴唇腫脹。若有以上兩種不適情況發生時，可使用口內膏、護唇膏及冰敷，以緩解不適。 治療後，小朋友若有有不舒服，可先喝少量的開水，若無不適可服用門診開立之止痛藥，止痛藥至少吃一天。若同時開有消炎藥則須服滿三日，不可任意停藥。 舒眠鎮靜後24小時內亦可能會有輕微發燒及脫水現象，若體溫落在攝氏37-38度，可讓孩童多加攝取水份；體溫達攝氏38度以上，除給予退燒藥、加強補充水分外，應觀察孩童活動能力。孩童若持續發燒一天／高燒38.5度以上，或是出現口腔內部突然出血、呼吸困難、嘔吐不止等情形，請立即通知診所醫護人員或個案管理師。 在飲食方面，治療結束後2小時可開始進食，建議家長可先給予孩童少量溫開水，無不適情況後方可飲用其他飲料，再無不適症狀則可食用清淡食物，以少量、切小段之食物為準，穩定後再恢復正常飲食。恢復正常飲食之過程中若有口腔不適，可適度給予冰涼食物緩解，例如布丁、冰淇淋等。 裝置完乳牙套後，孩童會有緊緊的、不適應的感覺，約需2-3天的適應期。在術後24小時內，建議暫時不要吃過硬、過黏的食物，24小時後則可鼓勵孩童多多使用裝有乳牙套的牙齒進行咀嚼，可儘早排除不適感。 最後提醒家長，在舒眠鎮靜治療結束的當日，即須幫助孩童維持正確刷牙方式、建立良好口腔衛生習慣，並請定時讓孩童回診追蹤、塗氟，以保持口腔健康。
白色牙套 Zicronia crown
在門診，當遇到孩童需要做安全帽時，家長經常猶豫到底是做不銹鋼牙套還是白色牙套（Ziconia crown)較好。 門牙區由於美觀的問題，醫師通常會建議做白色牙套。至於後牙區，下面的第一乳臼齒和第二乳臼齒，還有上面的第一乳臼齒，若家長在意美觀，可以考慮白色牙套；至於上面的第二乳臼齒，其實看不到，做不銹鋼牙套即可。 以下是全瓷冠牙套的優缺點比較，可供家長參考： 優點： 1. 全瓷冠牙套的顔色接近乳牙的顏色，較不銹鋼牙冠美觀。 2. 全瓷冠牙套在成人已使用超過十年，穩定性和耐久性佳。 3. 全瓷冠牙套製作時所需要修的牙齒量會比傳統的Nusmile Crown 少一點，但較不銹鋼牙套多。 4. 若家長擔心孩童對重金屬 鎳 過敏，可考慮全瓷冠牙套。 缺點： 1. 費用較高。 2. 對醫師而言操作較困難高，應特別注意唾液和滲血的污染。
Posted in 兒童牙科, 牙科其他
Tagged Pediatric dentistry, white crown, Zirconia, 二氧化鋯, 信義路, 兒童牙科, 全瓷冠, 奶瓶性蛀牙, 小太陽, 白色牙套, 鎮靜麻醉
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陸客 vs 台生
最近媒體報導，許多陸客跨海到台灣尋求醫療方面的協助。身為ㄧ位兒童牙科專業醫師，早在幾年前，我們就陸續接到對岸(可能是中國或美國）的小孩前來求診，親身體驗他們的經濟實力。 大陸，除了香港、澳門外，我不曾去過，所有的資訊都是來自朋友或是患者的傳遞。坦白說，台灣民眾有種優越感，一直自以為生活水平較高，或者經濟能力較好； 但隨著這幾年兩岸經濟實力的消長，距離已經大幅度的拉近，至於對那些有能力跨海尋求醫療資源者，與台灣民眾相比，則更過之而無不及。 相對於台灣民眾，他們（有能力跨行尋求醫療資源者）更相信和珍惜台灣醫療的專業。台灣的民眾因為熟門熟路，在牙科診所/醫院 滿街林立的台北市，這家A不行換別家，再順便聽 B的意見( second opinion )，比較別家C 的價格，到最後不了了知。大陸的民眾則可能在網路上或者朋友介紹，先做足功課，確定好信任的醫師，和可能的治療計畫，來台在ㄧ、兩個禮拜內，滿足其所需要的資源（ 這種有點像台灣的民眾去日本或是歐美的Shopping Mall 大採購 ），因為有許多的治療，比如：牙科舒眠、不銹鋼牙套（SSC)、白色牙套（Zicronia ）…..在中國有些地方是有錢也買不到的；不然就是其治療的費用是台灣的四、五倍（只有在他們口中，外國人的醫院才有），因此他們在意的反而不是價格的差異，而更在意醫師的專業, 醫療的品質，和時間的成本。 至於對這些跨海尋求醫療的小朋友是否有特別的觀察？ 就醫療方面，其實上我們都一視同仁，提供給患者必要的、專業的醫療處置；然而在心裡層面上, 我們著實擔心台灣的小朋友的未來。在未來的世界，他們比我們面臨更加複雜和競爭的環境，他們所面對的是一群和他們長得很像（ 或者幾乎一模一樣），但是更有判斷力，更為自己利益著想，經濟能力更強，甚至外語能力更好的競爭者，他們或許不純粹的為「中國人」，而是「中、港、台、美」，各地華人菁英聯姻下的一個菁英階層。 就像很多的小病人，爸爸是台灣人，媽媽是上海人，但小朋友是德國人；爸媽是台灣人，但長期住在上海；爸爸是法國人，媽媽是台灣人，⋯⋯·，您說小孩是那一國人，誰也說不上來。但是可以預計的事，二十年後，我們的小孩就是要和這群小孩共事和競爭。 “白髮漁翁江渚上，慣看秋月春風”, 暫且不管 台灣人，中國人，美國人⋯,且看二十年後誰主風流。
先天性缺牙的處理
根據統計顯示，有百分之三到五左右的人有先天性缺牙的情形。 先天性缺牙的處理方式不外兩種： 一. 將空間保留下來，以植牙的方式恢復牙齒排列與咬合. 二.用矯正的方式將缺牙的空間關起來. 至於採取何種治療方式，還必須考量患著臉型還有缺牙的位置和顆數。 如左圖，患者的主訴是下顎缺兩顆下門牙，並且下排牙齒牙縫比較大。 經過矯正的常規檢查分析顯示，患者的上顎是比較突出，於是我們決定上顎拔兩顆小臼齒，合并骨釘（TADs）的使用，將上顎前牙往後移動；下顎的缺牙空間則用矯正裝置關閉. 治療的時間預估約兩年。 治療後的結果如左圖，由於上顎前牙區的往後移動，原本有點微凸臉型獲得明顯的改善,缺牙區也完全閉合。
磨牙症和遺傳
之前有一位小孩因為全口奶瓶性蛀牙前來求診，小朋友的蛀牙非常嚴重，連最不容易蛀牙的下顎前牙區都蛀了；看了一下全口的X光片，有八顆牙齒必須拔除，有八顆要做不锈鋼牙套；由於患者非常的緊張，而要做的工程又很浩大，因此建議在舒眠鎮靜下一次完成。 治療排在隔周，完成後患者回診也都無異狀，但是，兩個月後左上犬齒的不銹鋼牙套鬆脫，我們將牙套清乾淨後重新黏了上去，並囑咐不要讓小孩吃太硬的東西⋯⋯，雖然我知道這對一個三歲的小孩幫助不大。 兩個月過了，同一顆牙套又掉了下來。家長並沒有指責是否治療有失當的情形，因為治療之前就已經告知牙齒的條件不是很好，我們只能試著儘量保留他的牙齒。畢竟多留下一顆牙總是比拔掉好，況且剩下的牙齒真的不多。 雖然牙齒條件不好，但不銹鋼牙套會如此常掉的並不多見，第一個想到的是磨牙症（Bruxism),因為患者在睡覺時磨牙的力量和時間是一般正常咀嚼的好幾倍，在千鎚百鍊之下，牙套自然容易鬆脫；甚至，有的不銹鋼牙套都磨穿，滴水穿石大概就是這原理。 一提到磨牙症，家長一切的困惑似乎豁然開來。原來孩童的父親牙齒也不好，又有磨牙症，之前做了很多假牙也常因為磨牙的原因鬆脫，造成日常生活很多的困擾。至此話題一聊開，又是一串的家族看牙醫史⋯⋯。 至於為何磨牙症在治療前為何沒有注意到？磨牙症的患者通常會在牙齒的高點或接觸點留下如鏡子般的磨損平面，但是，這孩童的蛀牙實在太嚴重了，八顆後牙全都蛀了，而且還蛀很嚴重（有兩顆需要拔除），所以留下的線索並不足以判斷患者是否有磨牙症。 至於經常脫落的那一顆不銹鋼牙套，我們幫他換一顆新的，包覆較長的牙套，並且加強黏著的效果⋯⋯，我們能做的也只能”盡人事，聽天命” 。
乳牙壞死變色的處置
乳牙因早期蛀牙或意外撞擊造成牙髓壞死，容易導致乳牙顔色變深（變灰，變藍或變黑）。 早期的治療方式是在前牙上局部麻醉葯後，將involved 的牙齒做根管治療，然後以樹脂牙套予以膺復。 不過由於樹脂牙套的厚度和樹脂本身對於光線的通透性，在顔色的遮蔽性並不好。特別是在齒頸部（靠近牙齦處）特別明顯。於是我們嘗試用Zicronia ( 二氧化鋯 ) 來解決此問題。Zicronia 的硬度比乳牙還硬，而且擁有像牙齒一般的色澤，為X光不透性，因此在處理顔色的遮蔽和大範圍的齒質尚失㑹比傳統的樹脂牙套強上許多.
寶貴的一堂課
左圖是一位四歳左右的小朋友，一年前因為前牙嚴重奶瓶性齲齒，在局部麻醉下前牙四顆做乳牙根管治療，並做白色牙套予以膺復。前來求診主要是因為小朋友在學校和其他孩童玩溜滑梯時，不慎撞到其他孩童的頭，結果白色牙套掉了下來。（ 圖一 ） 家長似乎很nice，一直說不好意思，他們家的小朋友很調皮 ，把門牙撞斷了，⋯ 不像有些保母或安親班的老師帶來的，一開始劈頭就是〝是不是醫師沒有把假牙黏好才會掉下來”，把責任推得一乾二淨………。我請助理幫孩童照了一張X光片，發現剩下的齒質非常少，牙冠又短，拔除這顆牙齒並不過分，況且牙齒一拔掉，就不會有失敗率的問題; 萬一”逞英雄”，貿然將白色牙套黏上去，那天又掉了，家長來興師問罪，可真有理說不清。 腦中閃過健保局責問台大加護病房的死亡率為什麼比其他院所高? 柯P 回答，要降低死亡率還不簡單，太爛的cases不要收就好了。 同樣的，要降低根管治療的失敗率／假牙的失敗率，太爛的cases 建議拔掉就沒事了。不過這樣對家長和孩童不公平，他們是如此的相信您，將牙齒的命運和美麗的笑容交到您的手中，怎麼可以如此便宜行事。 想起恩師 前台大齒顎矯正科 張心涪 主任常在上課的時候説，”當您對於治療計畫有遲疑時，設想患者是您的親人，您會如何處理?” 思考再三，決定將牙齒留下來，The Buck stops here. 通常只要治療計畫決定，治療很快就結束了，只是成效如何令人有點忐忑不安。 很幸運的，經過了約一年半的觀察，之前斷裂的白色牙套依舊完好如初，有了這個成功的案例的經驗，後來又陸陸續續接了幾個類似殘留牙冠很短的案例，治療也都非常的成功，讓我們對於前牙的保存更具信心。 説實在，應該感謝這位小朋友幫我們上了寶貴的一課，讓我們在乳牙的保存開拓了ㄧ片新的境界。
看圖説故事
有許多家長一直有個迷思，以為奶瓶性蛀牙是由於吸奶瓶所造成。其實奶瓶性蛀牙真正的原因是牙齒長時間和食物接觸所造成。 牙齒長時間的和食物接觸，最主要可分成三種類型： 一，牙齒泡在母奶或牛奶裏面，這就是俗稱的奶瓶性蛀牙，現在學界已不用此名詞，改以兒童早期蛀牙（early childhood caries ) 取代，以正其名。 二，牙齒泡在飯泥裏面。這類型的孩童通常有含飯的習慣，或吃一頓飯吃很久。 三，牙齒泡在餅乾，糖果裏。這類型的孩童多發生隔代教養或職業婦女的家庭裏。因為爸媽實在太忙，疏於照顧孩童，常以糖果搪塞所造成。 左圖是一個三歲左右前來看診的孩童，一看就是奶瓶性蛀牙（兒童早期蛀牙）第二類型，從圖還可以看到許多的食糜在臉頰裏。就如同猴子會將食物藏在口腔內頰側的囊袋中，很多孩童也有類似的行為。只是原本的花生、核桃⋯被餅乾，糖果，飯泥取代，孩童的乳牙隨之崩解。 所幸，隨著年紀增長，這種food pouching （藏食物在臉頰）的行為會慢慢消失。
高蛀牙危險的孩童
那些是高蛀牙危險的孩童? 這個問題牽涉到很多的層面，根據一些在期刊和一些演講所看到的，聽到的，由家庭，飲食行為和牙齒結構本身來談。若孩童有以下的狀況，就應多注意一下。 家庭方面： 1.隔代教養的孩童比較容易會蛀牙。 2.單親家庭的孩童比較會蛀牙。 3.社經地位較低的孩童。 4.高齡才得子的媽媽的小孩比較會蛀牙。 （1，2，3，其實是同一個問題，都是由於家長或照顧者因工作太忙或者因口腔衛教的知識不足，而造成孩童的蛀牙。而4.則是由於家長的過度的寵愛和疏忽而害了孩童。） 飲食行為方面： 1.夜間喝奶和抱奶瓶睡覺的孩童。 2.含飯或吃飯吃很久的孩童。 3.喜歡吃零食的孩童。 4.不喜歡刷牙和用牙線的孩童。 （1，2 地是同一個問題，都是因為牙齒長時間和食物接觸所造成的蛀牙。） 牙齒結構方面： 1.遺傳。 2.先天性牙齒結構的問題。比如礦化不全的牙齒，先天就是比較容易蛀牙。 3.齒溝太深或解剖構造異常。齒溝太深可經由漏隙封填的治療，減少蛀牙的發生率。
白色牙套 white crown, Nusmile, Zicronia
當乳牙蛀牙比較大，難以用樹脂或銀粉填補，或者是已經做過根管治療的牙齒，一般醫師會建議做牙冠予以復形，除了可增強牙齒的結構，並恢復咀嚼的功能。 早期的牙套只有一種，不銹鋼牙齒，或稱銀牙 ( silve cap, SSC ). 其堅固耐用，在牙科的歷史攸久，但有些家長或孩童嫌其不夠美觀。隨著生活品質的提高，和科技的進步，家長對美觀的要求也越來越高，現在已經有白色的不銹鋼牙套 ( white crowns )，以滿足家長或孩童特別的需求。故名思義，白色不銹鋼牙套其內襯還是有一個完整的不銹鋼牙套，只是在實驗室中外加一個樹脂的外冠。強度依舊，但變得更美觀。 2014 以後，Nusmile 公司又出一糸列二氧化鋯（Zirconia)的全瓷冠牙套，色澤更美，更接近自然牙齒，但其長度只有一種選擇，不像前一代的（Nusmile Crown)在前牙區有分 short 和 standard. 在臨床上的操作, 它會比傳統的不銹鋼牙套複雜一點，但都可在一個療程內完成。等麻薬退了，約一個小時，孩童就可正常的飲食。換牙的時候，白色牙套會伴隨自然牙一起脫落.