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Author Archives: John
奶瓶性蛀牙的治療
記得多年前有一次在國外聽演講，有一位兒童牙科醫師show了一個全口奶瓶性蛀牙的患者的治療；有許多牙齒，以我在台灣所受的醫學訓練，認為是可以保留下來的牙齒，可是主講者將其全部都拔除，這令我相當的振撼。當時對他治療計劃提出我的疑問，他回答 ： he can’t afford 2nd treatment ( 他無法負擔的起因治療失敗, 再次治療的醫療支出 )。 當時我還年輕， 似懂非懂 ，後來才慢慢的了解，在美國阿拉馬巴馬州（ 美國南方的棉花田區 ），一位孩童為了安排全身麻醉的全口的奶瓶性蛀牙治療，可能要等兩三個月的時間，家長需陪著小孩於前一天開五小時的車 到伯明罕干市的阿拉巴馬州立醫院住院，然後於隔日治療. 治療的費用，單自費就要十多萬台幣，若是沒有醫療保險（美國人很多是沒有加入醫療保險的 ），則費用動輒三、四十萬。那些條件不好的牙齒，不是不能留，而是萬一失敗了 ( 比如因牙冠太短牙冠脫落，或根管治療失敗 ） ，患者可能找不到醫師願意幫他做治療 ；再者, 患者可能沒有那麼多的時間和預算安排第二次的治療。主講者說：”而且，萬一因治療有瑕疵而有醫療訴訟的問題（大部分的醫師可能不想遇到這方面的問題 )，那就更麻煩了”。 所以，將可能有問題的牙齒拔除，變成了醫師和病患家屬間的最大公約數。 回想台灣的兒童牙科醫師，之所以能為患者保留下許許多多原本外國醫師覺得要拔掉的牙齒，並不是我們的技術比較好 ，而是台灣的醫療費用相對較便宜，患者可以承擔再次治療的費用；還有台灣的患者比較有人情味（ 雖然現在越來越淡薄了），比較信任醫師，因此醫師也願意冒著可能失敗的風險，盡量保留牙齒，只是這樣的光景不知道還能維持多久。 （ 圖示 為一位全口奶瓶性蛀牙的孩童，在鎮靜麻醉下全口治療的治療前、治療後對照 ）
眼見為憑 或 心誠則靈
以科學的態度來看世界，我們相信的是眼見為憑，以學術一點的說法是evidence based science/dentistry,以事實為基礎科學，但在實務上有時”因果”兩者互為”因果”。 在醫學臨床上有些很有趣的例子 Case1.安慰劑實驗 開發新藥時，一定會使用到安慰劑做試驗（對照試驗）。在統計上，如果服用新藥組的人比服用安慰劑組的人，在症狀上有明顯改善，則新藥視為有效。 在臨床上有的百分三十的安慰劑是有效的。為什麼會有效，它的的機制至今未明。一般認為可能的因素，例如病人相信服藥後一定會變好（暗示效果）、或者記憶中吃藥後症狀會有所改善（制約學習）以及大腦反應等等。 不過從這裏， 我們似乎發現人們可用利用心智狀態的改變來改變身體內部的生理狀態，進而達到治癒疾病的效果。 Case2.精神分裂的患者 在國外有案例報告指出，精神分裂的患者，當他在”改變”成另外一個人時，由於心智狀態的改變，生理狀也跟著改變，有的甚至連肌肉的強度，說話的語氣，方式，強度，甚至眼睛瞳孔的顏色⋯都跟著改變，這完全顛覆我們對於”靈” “肉”兩者相互獨立的既有認知。也就是說，我們可藉由心靈狀態或意識的改變，來改變我們的外在表現。 醫病關係 最近醫病關在媒體對負面新聞加油添醋的報導似乎有越來越緊張的態勢，其實這不是好事。 我們發現當患者對醫師的信任度越佳時，其治療效果也是越佳，甚至有時不用吃藥，都會自己好；若是患者對醫師的信任度不佳，沒有遵守醫囑，沒有按時吃藥，效果自然打折。 所以在臨床上，找一位您相信的醫師，並且信任他，是重要的。
過敏症，塵蟎和寄生蟲
在台灣許多家長為孩童的過敏而苦，根據報告顯示，在台灣過敏的主要來源為塵蟎，因此家長花了很多錢買塵蟎套，塵蟎吸塵器⋯等來讓環境更乾淨、更清潔 ，但目前有報告指出，太乾淨的環境反而助長過敏的反應。 荷蘭研究人員最近發現，人體對寄生蟲產生的抗體可能會降低患過敏的症狀。主持這項研究的萊頓大學瑪莉亞博士稱，多年來，醫生一直有一種説法：“少許髒東西對兒童有益”。因為證據顯示，少許的髒東西能夠使兒童免疫系統發生過敏反應，久而久之這種過敏反應可能鍛鍊了機體免疫系統，使之不易患過敏症。支援這種説法的一個事實是，生活在衛生條件較差地區的孩子與擁有清潔地板、呼吸過濾過的空氣、生活優裕的孩子相比，前者發生過敏性體質的可能性低許多。 瑪莉亞等人注意到，在上述兩種地區居住的人群中，人體內蛔蟲、蟯蟲等寄生蟲的數量有很大差別。她猜測，正是這些寄生蟲造成兩種地區人口中過敏人數大大不同。在最新一期美國《科學》雜誌上，瑪莉亞的研究小組提出證據表明寄生蟲本身攜帶重要的抗原，會對人類免疫系統産生長期影響。她説：“寄生蟲在你的身體中生活10年，每天都排出抗原，其中的一些可能會降低免疫系統的反應強度，使人不易過敏。” 瑪麗亞認為，不僅是寄生蟲，一些病毒和細菌也能對人體免疫系統起到同樣的作用。“人的機體需要接受來自病菌的一定數量的攻擊，如果病菌攻擊沒有達到相應標準，人體某個部位就會出現問題。” 專家認為，這一發現並不意味著人們要歡迎寄生蟲和病菌，其意義在於這一發現可以為人類戰勝過敏症提供新的思路。 參考資料 新華社 2012
舒眠麻醉
“舒眠麻醉” 其主要的一部份是要讓患者在手術中失去知覺，這樣可以減輕手術中的不適與心理壓力，增加手術過程的舒適度。再者，手術的進行會比較快速，順利，術後恢復期可以縮短。 要達到這個目的，一般常用類似安眠藥的鎮靜劑，或者是靜脈注射的全身麻醉藥，以下就介紹常用的這兩類藥物。 Midazolam 學名:Midazolam HCL 常見商品名:Dormicum;速眠安 作用:本藥是一種Bezodiazepine類的鎮靜催眠劑。作用時間很短，使用後會迅速在體內代謝，鎮靜作用和睡眠誘導作用快而明顯。 也具有肌肉鬆弛作用。 可用於麻醉誘導（注射劑）、治療睡眠障礙和各類不眠症與做鎮靜劑使用。鎮靜作用的產生依病患身體狀況及詳細給藥條件（例如給藥速率、劑量）而有差異。如果需要，依個人需求可給予後續劑量。 副作用:老年人或呼吸功能不全患者，在使用太快或是劑量太高的情形下 有可能會發生窒息或呼吸抑制的情形。 短期內會產生進行性記憶喪失，病患會無法記起在該化合物之作用高峰時所發生的事件。 禁忌:會與酒精起交互作用加成效果。對Benzodiazepine過敏病人不得使用。孕婦使用除非醫師認為有絕對的必要，否則不建議懷孕前三個月使用。 注意事項:使用本藥6小時內不得駕車或操作危險機械（建議12小時）。 本藥不適合用於原發療法的精神病和嚴重憂鬱症不眠症的病患。 重症肌無力病人使用時特別注意。 Propofol 學名:Propofol 異丙酚 商品名:Diprivan 得普利麻;飛可復 作用:本藥品是非常有效的麻醉誘導劑，能使病患快速的失去知覺。代謝迅速，所以也能很快速的恢復知覺，而且很少見到痙攣、打嗝等興奮作用。持續靜脈輸入可維持麻醉作用，注射的速度因人而異。 副作用:因為藥品乳化在溶於脂質溶液內，脂肪代謝不正常者要小心。會產生全身性低血壓、暫時性窒息、心跳緩慢、嘔吐、頭痛等症狀，另外也會產生局部疼痛，血栓塞及靜脈炎。 禁忌:孕婦使用:懷孕期間嚴禁使用本藥劑，但可以使用於終止懷孕的手術麻醉。 注意事項:除誘導麻醉及維持麻醉外，本藥品若用於加護病房中使用人工呼吸器成人病人作為鎮靜用時，要注意因長時間時間使用，造成高三酸甘油脂症及胰臟炎的發生。 附註: 選用於”舒眠麻醉”的鎮靜藥物，大多具有作用時間快而且代謝快速，作用期間短的特性，而且都是經由靜脈點滴給藥。因為，這樣才可以方便控制血液中的藥物濃度，穩定的維持手術所需要的麻醉深度，而且避免濃度過與不及的副作用。 因為靜脈點滴比較麻煩，有些診所會以口服的安眠藥或抗焦慮藥來代替。但是口服的藥物，血中濃度不穩定，作用時間不好控制，並不是安全有效的作法，我個人並不認為是很適當。 這些麻醉藥物，多少都會抑制中樞神經，心臟與呼吸功能。麻醉時，確定的生命徵像(呼吸、心跳、血壓、血氧飽和度)監測是必要的。 參考資料和資料來源： 馬偕紀念醫院 [麻醉 Wiki] 藥物手冊 余忠志醫師 的部落格
對嬰幼兒生長發育有幫助的十種超級食物
嬰幼兒肚子還很小所以吃得不多，正因如此他們更需要攝取營養密集的食物，含有豐富營養與抗氧化劑的超級食物就是最合適的選擇，這類天然食物通常易於消化，對維持身心健康也有幫助。 下列是十種特別能促進嬰幼兒生長發育的超級食物： 1.酪梨：含有豐富ω-3脂肪酸及其他營養素的酪梨對寶寶而言是很好的選項，直接切片餵給小朋友吃，或是加點母奶一起打成泥狀都是很棒的方式。 2.豆類：有高含量的抗氧化劑與纖維質，可防止寶寶便秘；豆類也是鐵、蛋白質和維生素B的豐富來源。 3.藍莓 / 草苺 / 桑椹 ：抗氧化劑比其他新鮮水果都要多，十分有益寶寶的大腦、心臟、眼睛、泌尿和神經系統。藍莓也有高纖維、維生素A和C。若藍莓不容易買到，可以以草莓取代. 4.椰子：含有中鏈脂肪酸，與母奶中的營養類似；椰子所含的營養有助於增強免疫系統、改善消化、平衡血糖。 5.奇異籽(ChiaSeeds)：比藍莓有更多的抗氧化劑，且比全脂牛奶有更多的鈣質。奇異籽也有豐富的ω-3脂肪酸、鎂、纖維、鐵、鉀和蛋白質。 6.深綠色蔬菜 / 花椰菜：富含大量抗氧化劑、鐵和葉酸，同時還有維生素C、K及鈣；維生素K和鈣對骨骼特別有利。 7.雞蛋( 放養/有機 )：健康的雞蛋能提供高品質的營養，其中所含的膽鹼(維生素B的成員)對促進寶寶大腦發育有重要的作用。雞蛋含有豐富蛋白質、ω-3脂肪酸、維生素D、葉酸、葉黃素和鋅、鐵、硒等礦物質。 8.燕麥：是可溶性與不可溶性纖維的良好來源，同時還富含植物化學物質、維生素E、鋅、鐵、鎂和硒；燕麥也有豐富蛋白質，非常適合作為早餐。 9.藜麥(Quinoa)：提供完整的蛋白質，其中賴氨酸(Lysine)是人體組織生長及修復所需要的一種重要胺基酸。藜麥還富含纖維、錳、鎂、鐵等營養素，且不含麩質，可作為寶寶飲食中穀類的替代品。 10.地瓜：含有豐富的植物營養素及維生素A和C；地瓜天然的甜味和綿密口感通常也比較受嬰幼兒喜愛。 參考資料 http://cht.naturalnews.com/chtbuzz_buzz002811.html http://www.naturalnews.com/042656_healthy_baby_food_superfoods
磨牙症和遺傳
之前有一位小孩因為全口奶瓶性蛀牙前來求診，小朋友的蛀牙非常嚴重，連最不容易蛀牙的下顎前牙區都蛀了；看了一下全口的X光片，有八顆牙齒必須拔除，有八顆要做不锈鋼牙套；由於患者非常的緊張，而要做的工程又很浩大，因此建議在舒眠鎮靜下一次完成。 治療排在隔周，完成後患者回診也都無異狀，但是，兩個月後左上犬齒的不銹鋼牙套鬆脫，我們將牙套清乾淨後重新黏了上去，並囑咐不要讓小孩吃太硬的東西⋯⋯，雖然我知道這對一個三歲的小孩幫助不大。 兩個月過了，同一顆牙套又掉了下來。家長並沒有指責是否治療有失當的情形，因為治療之前就已經告知牙齒的條件不是很好，我們只能試著儘量保留他的牙齒。畢竟多留下一顆牙總是比拔掉好，況且剩下的牙齒真的不多。 雖然牙齒條件不好，但不銹鋼牙套會如此常掉的並不多見，第一個想到的是磨牙症（Bruxism),因為患者在睡覺時磨牙的力量和時間是一般正常咀嚼的好幾倍，在千鎚百鍊之下，牙套自然容易鬆脫；甚至，有的不銹鋼牙套都磨穿，滴水穿石大概就是這原理。 一提到磨牙症，家長一切的困惑似乎豁然開來。原來孩童的父親牙齒也不好，又有磨牙症，之前做了很多假牙也常因為磨牙的原因鬆脫，造成日常生活很多的困擾。至此話題一聊開，又是一串的家族看牙醫史⋯⋯。 至於為何磨牙症在治療前為何沒有注意到？磨牙症的患者通常會在牙齒的高點或接觸點留下如鏡子般的磨損平面，但是，這孩童的蛀牙實在太嚴重了，八顆後牙全都蛀了，而且還蛀很嚴重（有兩顆需要拔除），所以留下的線索並不足以判斷患者是否有磨牙症。 至於經常脫落的那一顆不銹鋼牙套，我們幫他換一顆新的，包覆較長的牙套，並且加強黏著的效果⋯⋯，我們能做的也只能”盡人事，聽天命” 。
世代研究（Cohort Study）
Cohort Study 是提供比隨機對照試驗證據力較次一級之研究證據，屬於臨床流行病學中的觀察性研究。 前瞻式世代研究（Prospective cohort study）：針對幾個子群，由接受暴露因子開始，一直追蹤到結果；也可從研究開始追蹤到未來的結果。 回溯式世代研究（Retrospective cohort study）：針對幾個子群，將時光倒退幾年，一直追溯到現在為止。 此兩者是辨明疾病原因及其自然發展史的好方法，可以提供因果關係的探討，但不可以拿來與RCT一起混合計算療效。對於暴露因子與結果的定義必須非常明確，其優勢在於計算發生率（Incidence rates）、相對風險（relative risks）及95% 信賴區間的能力；而採樣誤差是無法避免的缺陷。對於罕見事件與需時很久才能顯現的事件，不適合使用世代研究的方式。 註：cohort: 羅馬的步兵單位；指一群有類似行為或特徵的一群人（比如一群糖尿病的患者，一群肥胖的患者）。cohort study 不知為何翻成 “世代研究”, 很文雅，很傳神，但有點難理解。
乳牙壞死變色的處置
乳牙因早期蛀牙或意外撞擊造成牙髓壞死，容易導致乳牙顔色變深（變灰，變藍或變黑）。 早期的治療方式是在前牙上局部麻醉葯後，將involved 的牙齒做根管治療，然後以樹脂牙套予以膺復。 不過由於樹脂牙套的厚度和樹脂本身對於光線的通透性，在顔色的遮蔽性並不好。特別是在齒頸部（靠近牙齦處）特別明顯。於是我們嘗試用Zicronia ( 二氧化鋯 ) 來解決此問題。Zicronia 的硬度比乳牙還硬，而且擁有像牙齒一般的色澤，為X光不透性，因此在處理顔色的遮蔽和大範圍的齒質尚失㑹比傳統的樹脂牙套強上許多.
開咬的矯正治療
前幾天聽了一場大師級的演講，演講的主題是open bite correction,。在矯正的cases 中，Open bite 和Class 3 是最難處理。特別是Open bite, finish 不是難事，但要維持治療後的穩定，則相當不容易，總覺得有一部分的cases, 似乎有一隻莫名的原因又讓它relapse. 至於原因為何，學界總是眾説紛芸，莫終一是。 講者主要分析造成 open bite 的原因和用tongue spurt 來治療 Open bite 的可行性。早在十年前在期刊上就看到用Tongue spurt 來治療open bite 的案例，但個人覺得那種裝置對孩童來說是一種懲罰，ㄧ種酷刑，況且改open bite 的裝置那麼多種,為何非用 spurts 不可。但經由 Dr.Roberto Justus 藉由大量的文獻和臨床案例娓娓道來，讓許多似是而非的觀念做更進一步的釐清。 以下謹以條列式來呈現。 ㄧ，以往認為Hyperdivergency 是造成open bite 的主因，的確很多open bite 伴隨著hyperdivergency … Continue reading
成功的面試
這篇文章是整理自一本英文小手冊的短文。 之前經常在面試的時候常面對不知從何談起，從何問起的窘境。 在面試的時候該問什麼，可以找到自己想要的員工；該如何回答，可以找到自己合適的工作。這篇短文給面試的員工和主管一個參考的指引。 1.首先請應試者簡單的自我介紹，學經歷，成長過程，個性和興趣⋯。 2.為什麼公司需要您，您對公司有什麼幫助。 3.公司有什麼地方吸引您？或您對公司的那些事感興趣？ 4.您的優點和缺點。 5.為什麼離開您先前的工作？ 6.對於公司還有任何的疑問和問題嗎？ 捉住以上六個主軸，面談的時候就不至於天馬行空，談不到重點。